����������� �������

����������� �������

�� ���������, ������������ � ������� ��������������� ��������

�������, ��� ������� ______________________________ ���� �������� ___________

�������� ����� ____________________________________________________________

^{(�������, �����, ���������� �����, �����, ���, ��������)}

___________________________________________________________________________

���. ������� ______________ ����� � _____ ����� _____ ����� _________________

������� ����������� � ______ ����� _________________________________________

������� �������� �� ��������:

������������ ������������ �����������: �������� ����, ����, ��������, ������, ����. �������, ����������, ��������, �������� �������, ���������� ________________

������ ����������� ________________________________________________________

������, �������� ___________________________________________________________

�������������� ____________________________________________________________

���������� ��������� ���������������:

��� _______________________________________________________________________

������������ _______________________________________________________________

�����������_______________________________________________________________

������ _____________________________________________________________________

������� �� ������������ ����� _______________________________________________

����������� ������������ (� ��������� ���� ���������) � �������� (��� ���������):

���-� (��-�) RV 0,5 �� ����� � ___________ ����: _____________

��� RV 0,5 �� ����� � ___________ ����: _____________

��� RV 0,5 �� ����� � ___________ ����: _____________

��� RV 0,2 �� ����� � ___________ ����: _____________

��G (��G-�) V 0,05 �� ����� � ___________ ����: _____________

R� � 2 �� papula ______ �� areola _____ �� ����: _____________

R� � 2 �� papula ______ �� areola _____ �� ����: _____________

�������� � ����� ___________________________________________________________

�������� � ������ ___________________________________________________________

^{(�� ������ ����������� � � ������ �����)}

���������� � ������������ ��������:

������� ________________________________________________ ��. �������� ________

������������� ������ _______ ���������� �������� _____________________ Ped _____

����� ________________________________ ����� _______________________________

�.�. ���� �______� ___________________ 20__ �.�

������� ����� _____________________

����������� ������ �������� ���������������� ������

��������� �������� � ������������ ����������� �� ����� ���������� � ������ _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

������� � ������������� ��������: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

������������� ������������ � ������:

���� �_______� ____________________ 20__ �.�

�.�.

������� ����� ___________________

������� �������� ����������� � ����� �� ����� �����.

�������� ���������!

��������� ������������ ���������� ���������. ��� ������ �� ��������� ������� ������ ���� ��������������� ������� ��������� � �������� �������� ����� � ����������� ������� ��������� ���������� ��� ������� ������� �����. � ��������� ������ ������� �������� ���������������� � ��� ������� � ��� �� �����������!