Медицинская справка



Новости

C Новым 2016 годом
Сегодня 30 декабря 2015...

Отзывы ребят 2015
В фото галерее мы разместили отзывы ребят о лагере.

Русь 2015
Сегодня 23 февраля 2015 года! Сегодня Великий народный праздник, День Защитника нашего Отечества, нашей многонациональной Родины – Российской Федерации!



  

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на школьника, отъезжающего в детский оздоровительный полигон 

Фамилия, Имя ребенка ______________________________ Дата рождения ___________

Домашний адрес ____________________________________________________________

(область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

___________________________________________________________________________

Дом. телефон ______________ Школа № _____ Класс _____ Район _________________

Детская поликлиника № ______ Район _________________________________________

Краткие сведения из анамнеза:

Перенесенные инфекционные заболевания: ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш, эпид. паротит, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, дизентерия ________________

Прочие заболевания ________________________________________________________

Травмы, операции ___________________________________________________________

Аллергоанамнез ____________________________________________________________

Результаты последней диспансеризации:

ЛОР _______________________________________________________________________

Невропатолог _______________________________________________________________

Офтальмолог_______________________________________________________________

Хирург _____________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете _______________________________________________

Проведенные профпрививки (с указанием даты последней) и биопробы (две последние):

АДС-М (АД-М) RV 0,5 мл серия № ___________ дата: _____________

ЖКВ RV 0,5 мл серия № ___________ дата: _____________

ЖПВ RV 0,5 мл серия № ___________ дата: _____________

ОПВ RV 0,2 мл серия № ___________ дата: _____________

ВСG (ВСG-М) V 0,05 мл серия № ___________ дата: _____________

RМ с 2 ТЕ papula ______ мм areola _____ мм дата: _____________

RМ с 2 ТЕ papula ______ мм areola _____ мм дата: _____________

Карантин в школе ___________________________________________________________

Карантин в классе ___________________________________________________________

(по какому заболеванию и с какого числа)

Заключение и рекомендация педиатра:

Диагноз ________________________________________________ Гр. здоровья ________

Физкультурная группа _______ Физическое развитие _____________________ Ped _____

Режим ________________________________ Диета _______________________________

М.П. Дата «______» ___________________ 20__ г. 

Подпись врача _____________________

Заполняется врачом детского оздоровительного лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в лагере _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в лагере:

При поступлении

При отъезде

Результат измерения

Центильный коридор

Результат измерения

Центильный коридор

Рост, см

Вес, кг

Окр. груди, см

Дата «_______» ____________________ 20__ г. 

М.П.

Подпись врача ___________________

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

ВНИМАНИЮ РОДИТЕЛЕЙ!

Проверьте правильность оформления документа. Все пункты на оборотной стороне должны быть соответствующим образом заполнены и заверены подписью врача и треугольным штампом лечебного учреждения или круглой печатью школы. В противном случае справка является недействительной и Ваш ребенок в ДОЛ не принимается!

html counter