Анкета родителям



Новости

C Новым 2016 годом
Сегодня 30 декабря 2015...

Отзывы ребят 2015
В фото галерее мы разместили отзывы ребят о лагере.

Русь 2015
Сегодня 23 февраля 2015 года! Сегодня Великий народный праздник, День Защитника нашего Отечества, нашей многонациональной Родины – Российской Федерации!



  

                                             Автономная некоммерческая организация «Русичи»  
                           Детский оздоровительно-образовательный полигон «РУСИЧИ»

                                                                АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ      

1. Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________________________
__________________________ Дата рождения ______________ Школа __________ Класс ________
2. Домашний адрес, телефон______________________________________________________________
3. Номер свидетельства о рождении (паспорта) ребенка ______________________________________
4. Номер медицинского полиса ___________________ Страх.компания__________________________
5. Выезжал ли Ваш ребенок в палаточные лагеря ранее (на 7 и более дней)? _________ Сколько раз, начиная с какого возраста? _____
6. Увлечения___________________________________________________________________________
                                                        7. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ  

• группа крови _____________
• реакция на укусы насекомых _____________________
• необходимость диеты, какие пищевые продукты __________________________________________  
• склонность к простудным заболеваниям _________________ как переносит солнце_____________
• переломы (указать какие и когда) _______________________________________________________
• сотрясения мозга (указать какой степени и когда) __________________________________________
• операции (указать какие и когда) ________________________________________________________
• аллергические реакции (указать когда и на что) ___________________________________________
• есть ли аллергии на лекарственные препараты (на какие именно) ____________________________
• с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда) _____________________________________
• хронические болезни __________________________________________________________________
• другие особенности ___________________________________________________________________
                                                          8. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ  

• умение плавать________________________
• боязнь высоты_________________________
• боязнь темноты________________________
• боязнь животных_______________________
• быстрая утомляемость__________________
• зрение, ношение очков__________________
• другие особенности____________________
________________________________________
                                                          9. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ  
• перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: ______________
____________________________________________________________________________________
• какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? ______________________________________
• способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале) ______ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню; __________________________________________________
• отношение к курению и употреблению спиртных напитков__________________________________

10. Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________________________
Тел. (моб) ________________________ E-mail:_________________________________
2. Ф.И.О. _______________________________________________________________________________ Тел. (моб)_________________________ E-mail:_________________________________
11. Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да ____ нет____
12. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке ______________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «______»_________________20__ г.

Анкету заполнил (а)______________________________________/_______________________________

                                                                                                                                  

                                                                                   скачать анкету


html counter